Что такое хроническая тазовая боль

В личной практике я почти каждый день сталкиваюсь с теми, кто страдает от тазовой боли, особенно при половых контактах. Пациентки часто обивают пороги многих специалистов и проходят обследования, на которых ничего не выявляется. Врачи разводят руками, предлагают женщинам расслабиться, выпить алкоголь, родить, подождать, а то и вовсе сменить партнёра. 

В итоге пациентки приходят полные отчаяния, со слезами на глазах. Они сами себя убеждают, что с ними что-то не так. Но это неправда. В подобных случаях даже не требуется тонна обследований. Нужно всего лишь внимательно выслушать женщину, аккуратно и бережно осмотреть на кресле, проверить мышцы тазового дна. И чаще всего причина болей, например при половой жизни, будет именно в них.

Так было и с моей пациенткой, которая обратилась ко мне год назад с жалобами на невозможность жить половой жизнью. Боли беспокоили несколько лет, но последние полгода она совсем не могла вести интимную жизнь. И какие только процедуры ей ни проводили за это время: и пиявки, и лазерное прижигание кондилом, которых вообще не было, и введение филлеров. Всё безрезультатно.

Во время осмотра было невозможно дотронуться до напряжённых и болезненных мышц тазового дна: пациентка вскрикивала от боли.

Причину мы нашли. Я порекомендовала в первую очередь реабилитацию мышц тазового дна с помощью дыхательных практик и упражнений для расслабления мышц таза. Также обучила самостоятельному массажу мышц промежности, очень часто в таких ситуациях может потребоваться помощь и самого реабилитолога. Ещё подключила медикаментозную терапию в виде антидепрессантов, снижающих болевую чувствительность. Рекомендовала посетить психотерапевта для снижения тревожности, общего напряжения и организации правильной работы со стрессом. 

Через 3 месяца ко мне вернулась совсем другая пациентка, которая наконец-то смогла жить половой жизнью и в скором будущем планирует беременность! 

Как видите, для решения подобных проблем всегда нужна мультидисциплинарная команда специалистов и кропотливая, терпеливая работа самой женщины. А ещё вера в результат. 

Что такое хроническая тазовая боль

Хроническая тазовая боль — это боль ниже области пупка и между бёдрами, которая длится не менее 6 месяцев и не связана с беременностью. По разным данным, от неё страдает 14–25% женщин.

Чем опасна хроническая тазовая боль 

Женщины с тазовой болью часто обращаются к врачам, проходят многочисленные исследования, пробуют разные и порой безуспешные варианты лечения. Всё это приводит к увеличению стресса и, как следствие, к снижению качества социальной жизни. Карьера тоже страдает: хроническая боль — ведущая причина потери трудоспособности во многих странах.

Боль, сильная усталость и депрессивное настроение также влияют и на сексуальность женщины. Поэтому те, кто страдает от состояния, часто избегают близости с партнёром.

Кроме того, хроническая боль — фактор риска изменений центральной нервной системы, которые называются центральной сенситизацией. При этом состоянии боль может ощущаться даже при отсутствии её источника.

Откуда берётся хроническая тазовая боль  

Врачи используют классификацию под названием UPOINTS — это аббревиатура, в которой каждая буква представляет домен, по которому можно выявить причины тазовой боли: 

• U — урологические; 
• P — психосоциальные; 
• O — органоспецифические, когда боль локализована в определённом органе, например в мочевом пузыре; 
• I —  инфекционные; 
• N — неврологические; 
• T — мышечные; 
• S — сексуальные. 

Часто тазовая боль становится результатом сразу нескольких состояний, каждое из которых способствует возникновению дискомфорта и требует лечения. Например, у женщины одновременно могут быть эндометриоз, синдром болезненного мочевого пузыря и боли в области таза из-за мышечного спазма.

Повысить риск развития состояния может наследственность. Наблюдается семейная предрасположенность к болевым синдромам. 

Кроме того, исследования показывают, что у женщин с тазовой болью в анамнезе чаще имеется сексуализированное насилие или травма. 

Какой бывает хроническая тазовая боль 

Существует два её вида: 

• Тазовая боль, связанная со специфическими состояниями. Об этом типе говорят, если источником дискомфорта становится один определённый орган. 
• Синдром хронической тазовой боли — состояние, при котором не доказано, что у пациента есть инфекция или другая проблема, вызывающая неприятные ощущения. 

Как диагностируют хроническую тазовую боль 

Обследование пациентки обычно состоит из нескольких этапов. 

Сбор анамнеза 

Обследование начинается с того, что врач собирает анамнез. Так, например, специалист просит описать, какие факторы провоцируют и уменьшают боль. Обстоятельства, в которых появляется дискомфорт, могут указывать на определённые проблемы: 

• Боль, которая усиливается во время еды или уменьшается при опорожнении кишечника, может говорить о том, что источник проблемы находится в желудочно-кишечном тракте.
• Неприятные ощущения при мочеиспускании или дефекации могут появляться из-за глубокого инфильтрирующего эндометриоза, а также функциональных и патологических нарушений мочевого пузыря или кишечника. Например, синдрома боли в мочевом пузыре или синдрома раздражённого кишечника. 
• Дискомфорт, который усиливается или уменьшается при определённых видах деятельности или изменении положения тела, предполагает скелетно-мышечную или сосудистую причину. Например, боль в тазовом поясе или синдром тазового венозного полнокровия. 

Физикальный осмотр 

Также врач обязательно осматривает живот пациентки. Так, у женщин с рубцами после операций на нижней и боковой брюшной стенке доктор оценивает чувствительность нервов в этой зоне на предмет их поражения. 

Паховую область специалист осматривает, чтобы понять, есть ли грыжа или нарушение функции в области лонного сочленения.

Обязательны к осмотру паховая область для оценки возможной грыжи и лобковый симфиз для оценки таких состояний, как его дисфункция.

Если врачи подозревают, что у пациентки есть проблемы с опорно-двигательным аппаратом, они осматривают ноги и бёдра. Специалист обращает внимание на мышечную силу и тонус. Также доктор смотрит, как женщина сгибает, разгибает и отводит бёдра.

Во время гинекологического осмотра врач может обнаружить у женщины рубцы, повреждения или изменения на вульве, которые могут давать болезненность. Если женщина жалуется на боль во время секса, доктор использует ватный тампон, чтобы проверить чувствительность наружных тазовых половых органов. Также специалист обязательно оценивает работу мышц тазового дна и прощупывает шейку матки, придатки, своды влагалища, а ещё мочевой пузырь, уретру и прямую кишку. 

Анализы

Врач может попросить пациентку сдать анализ мочи, чтобы узнать, есть ли инфекции мочевыводящих путей. Также, если женщина ведёт половую жизнь, может потребоваться обследование на инфекции, передающиеся половым путём. 

Визуализирующие исследования

Если во время физикального осмотра врач выявил какие-либо изменения или появились подозрения на них, пациентке могут назначить УЗИ органов малого таза.

Также в некоторых ситуациях может быть информативна магнитно-резонансная томография или лапароскопия. МРТ обладает большими диагностическими способностями в исследовании мягких тканей, в том числе и органов малого таза, и может быть использована для оценки поражений нервов малого таза, эндометриоза.

Как лечат хроническую тазовую боль

Так как у одной пациентки тазовая боль может появиться сразу из-за нескольких причин, лечением занимается целая команда разных специалистов. 

Универсального метода терапии, который подошёл бы всем женщинам с проблемой, нет. Кроме того, для купирования симптомов могут понадобиться несколько подходов. В некоторых случаях, если лечение улучшает качество жизни, оно может длиться годами или даже десятилетиями.

Устранение или купирование причины

Если у врачей получилось выяснить, почему появилась тазовая боль, терапия будет направлена на устранение предполагаемой причины. Например, синдрома боли в мочевом пузыре или синдрома раздражённого кишечника. 

В некоторых случаях нужно хирургическое вмешательство. Но его целесообразность требует обсуждения индивидуальных преимуществ и рисков с пациенткой. Например, для лечения женщин с глубоким инфильтрирующим эндометриозом, большой миомой или спаечной болезнью иногда требуется лапароскопия. Её предлагают, если консервативные методы лечения не работают или женщина сама отказывается от них. 

Приём препаратов 

Женщине с хронической тазовой болью могут назначить: 

• нестероидные противовоспалительные препараты, помогающие при острой боли;
• местные анестетики — могут использоваться, например, для уменьшения боли в вульве (вульводиния) во время половой жизни;
• миорелаксанты, принимаемые для расслабления напряжённых мышц;
• противосудорожные препараты — тоже обладают противоболевым действием;
• антидепрессанты с противоболевыми свойствами.

Препараты для лечения тазовой боли всегда подбираются индивидуально.

Психотерапия

Многие пациентки с тазовой болью считают так: врачи, рекомендующие психотерапию, думают, что боль женщины «только у неё в голове». Но на самом деле это не так. 

Мы предупреждаем женщин, что хроническая боль часто негативно влияет на настроение, сон, взаимоотношения с близкими, физическую и социальную активность. Кроме того, у пациенток с этим состоянием часто обнаруживается целый комплекс психологических проблем: депрессия, тревожное расстройство, страхи, злоупотребление психоактивными веществами.

Когнитивно-поведенческая терапия помогает изменить мысли и поведение, которые усугубляют неприятные ощущения. В результате состояние и настроение человека могут улучшиться.  

Физическая терапия

Нагрузки могут быть полезны при различных хронических болевых состояниях — исследования подтверждают снижение боли, улучшение качества жизни, физических функций, настроения, сна.

Лечение проводится сертифицированным физиотерапевтом. Занятия могут включать ходьбу, аэробику, силовые тренировки, йогу, пилатес и плавание. Врачи поощряют любую деятельность, которая нравится самой пациентке и подходит к её графику. 

Специалисты рекомендуют женщинам начинать с регулярной, но низкоинтенсивной и непродолжительной нагрузки. Затем, когда пациентка наберёт больше силы и выносливости, нагрузку можно постепенно увеличивать.

Кроме того, для пациентов с хронической тазовой болью и дисфункцией мышц тазового дна эффективно работает обучение расслаблению мышц при появлении боли. Это позволяет прервать круг «боль — спазм — боль».